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La poliartrite immuno-mediata: come faccio a fare la diagnosi?

La poliartrite immuno-mediata è una patologia tanto comune quanto sotto-diagnosticata e sottovalutata nella pratica. Il problema principale è che la maggior parte dei clinici si immagina che questa patologia determini sempre gravi alterazioni morfologiche e funzionali articolari.

Non è così: molti cani e gatti con poliartrite immuno-mediata hanno come unici segni clinici l'ipertermia e l'abbattimento.

Il primo step è quindi sospettarla sempre in questi casi e poi procedere con gli accertamenti indicati per una diagnosi definitiva. Con questo blog, cerchiamo di darvi alcuni consigli pratici per raggiungere questo obiettivo.

La poliartrite è per definizione una flogosi, che interessa due o più articolazioni: ma cosa intendiamo nello specifico quando parliamo di poliartriti immuno-mediate? Si tratta di una malattia poli-articolare (o meglio un gruppo di malattie) di tipo infiammatorio, nella cui patogenesi gioca un ruolo fondamentale il sistema immunitario.

È infatti comunemente accettato che un meccanismo di ipersensibilità di tipo III porti alla formazione di immuno-complessi circolanti e successivamente ad un loro deposito a livello articolare, causando un’attivazione a cascata del complemento che scatena la risposta infiammatoria. Quest’ultima esita nel richiamo di numerosi granulociti neutrofili (oltre a più rari linfociti e macrofagi) nella membrana sinoviale e quindi nel liquido sinoviale. In alcuni casi più rari, la risposta è invece cellulo-mediata (ipersensibilità di IV tipo) ed è quindi mediata principalmente da linfociti.

Le cause che possono portare a questa attivazione del sistema immunitario sono estremamente varie, e permettono di classificare le poliartriti immuno-mediate in:

  • Poliartriti immuno-mediate di tipo infettivo, in cui lo stimolo immunogeno/antigenico, di natura batterica, protozoaria o virale, si trova all’interno dell’articolazione. Si tratta delle forme più frequenti nel gatto (es. da FIP, micoplasmi o calicivirus). Nel cane sono spesso associate a Leishmaniosi.
  • Poliartriti immuno-mediate di tipo reattivo, in cui lo stimolo immunogeno è “lontano dall’articolazione”e può essere identificato nelle malattie più disparate, nonché in reazioni avverse a farmaci e vaccini. L'antigene che causa la formazione di immuno-complessi può pertanto essere un principio attivo (es. un antibiotico), un vaccino, un antigene neoplastico (in caso di concomitanti neoplasie), o di derivazione alimentare/batterica in caso di enteropatie.
  • Poliartriti immuno-mediate primarie o idiopatiche, per le quali fondamentalmente non è possibile identificare una causa scatenante, e vengono quindi diagnosticate per esclusione. È la tipologia più frequente nel cane. Sono ulteriormente suddivise in forme non erosive ed erosive in base all’aspetto radiografico delle articolazioni colpite. Nelle prime, all'esame radiografico si osserva solamente tumefazione dei tessuti molli ed eventuale aumento delle rime articolari per un possibile accumulo di liquido. Nelle seconde, (più frequenti nel gatto), si rilevano invece alterazioni erosive e proliferative progressive a carico dei tessuti osteo-cartilaginei e sono particolarmente gravi e con prognosi più riservata.

Figura 1. Schema riassuntivo delle potenziali cause di poliartrite nel cane e nel gatto.

Partendo dal presupposto che si tratta di malattie molto frequenti, in particolare nel cane, quando dobbiamo sospettarle e quindi indagarle? Il segnalamento tipico è quello di un paziente giovane/adulto, con segni clinici aspecifici e tipicamente intermittenti quali:

  • Rigidità
  • Difficoltà ad alzarsi
  • Zoppia
  • Articolazioni tumefatte, calde e dolenti
  • Letargia
  • Depressione
  • Anoressia
  • Linfoadenomegalia
  • Pu/Pd
  • Febbre (secondo alcuni autori le poliartriti immuno-mediate sono la causa di almeno il 50% delle febbri di origine sconosciuta nel cane!)
  • Eventuali segni riferibili alla malattia primaria (in caso di forme reattive)

E' importante ricordare che non tutti questi segni clinici siano sempre presenti, anzi!

Contrariamente a quanto si può pensare, per esempio, i cani con poliartrite spesso non zoppicano e non presentano gonfiore delle articolazioni.

Anche quest’ultimo segno, quando presente, non coinvolge necessariamente tutte le articolazioni; sembrano infatti essere maggiormente colpite quelle distali (carpo, tarso, interdigitali, ginocchio e gomito), ma è possibile anche un coinvolgimento ad esempio solo del gomito o del rachide come unico segno.

La febbre è il segno cardine! Ogni cane o gatto con FUO (Fever of Unknown Origin) andrebbe indagato per una possibile poliartrite.

In alcuni casi la poliartrite immuno-mediata si inserisce in un contesto infiammatorio più vasto, in cui si associano meningite e dolorabilità muscolare più o meno diffusa.

La diagnosi definitiva di una poliartrite immuno-mediata, oltre che sul sospetto clinico, si basa sull’esame citologico del liquido sinoviale, prelevato tramite artrocentesi da almeno 4 diverse articolazioni a prescindere dai segni clinici. L’alterazione che si riscontra è una flogosi neutrofilica non settica che può essere accompagnata da altri reperti macroscopici (aumento della torbidità, diminuzione della viscosità) e microscopici (aumento dei sinoviociti, cellule LE in corso di SLE, aumento e prevalenza di linfociti in alcune più rare forme). E' importante effettuare questa procedura diagnostica in pazienti NON in terapia con farmaci anti-infiammatori (in particolare corticosteroidi), per evitare possibili falsi negativi.

A questo si deve aggiungere l’esame batteriologico del liquido sinoviale, utile per escludere forme batteriche, più rare e che difficilmente colpiscono più di una articolazione.

Per l'esame batteriologico del liquido sinoviale vi invitiamo a consultare questo nostro blog passato: https://www.mylavblog.net/microbiologia/240-240.html

Video: esempio di artrocentesi in cane con artrosinovite suppurativa. Si noti l'abbondanza del fluido raccolta, la ridotta viscosità e l'aspetto emorragico e torbido, tutte caratteristiche macroscopiche patologiche.

 

Figura 2. Esame citologico a basso ingrandimento di liquido sinoviale di cane con flogosi neutrofilica/suppurativa. In un liquido sinoviale normale, a questo ingrandimento, si osserverebbero solo pochi sinoviociti ed i neutrofili rappresenterebbero meno del 5% delle cellule nucleate totali. In questo campione invece i neutrofili, anche se coartati e non sempre ben riconoscibili, sono molto numerosi e rappresentano la quasi totalità delle cellule nucleate.

Il protocollo diagnostico prevede inoltre:

  • esami di laboratorio volti ad indagare la condizione clinica generale del paziente e identificare potenziali "trigger" della malattia.
  • valutazione radiologica delle articolazioni, necessaria per stabilire se si tratta di una forma erosiva o non erosiva; deve inoltre essere mirata alla diagnosi di eventuali cause eziologiche, anche in questo caso come potenziali "trigger" (es.: neoplasie).

 

Tabella 1. Elenco delle procedure diagnostiche utili in caso di poliartrite e possibili risultati.

Nel gatto le poliartriti sembrano essere decisamente più rare che nel cane; esiste tuttavia la possibilità che l’incidenza di questa patologia venga sottostimata. I felini infatti nascondono bene il dolore, e non è insolito che le uniche manifestazioni di poliartrite siano febbre e/o riluttanza al movimento, rendendo ancora più difficile la diagnosi.

Al contrario del cane, inoltre, le forme infettive sono più frequenti di quelle immuno-mediate, pertanto è sempre consigliato eseguire l’esame batteriologico del liquido sinoviale.

Infine, può essere utile ricordare l’associazione Calicivirus-poliartrite, possibile sia in corso di infezioni acute, sia come complicazione (transitoria ed autolimitante) della vaccinazione.

Per concludere vi mostriamo un algoritmo diagnostico semplificato e riassuntivo, degli step necessari per la diagnosi di poliartrite immuno-mediata. Nella prossima puntata vi daremo dei consigli per la gestione terapeutica di queste patologie.

 

Francesco Dondi, Università di Bologna e consulente di Mylav in medicina interna.

Walter Bertazzolo, EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV.

 

 

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