In questo blog analizziamo un aspetto fondamentale dello striscio ematico: l’identificazione di caratteristiche morfologiche a carico dei principali leucociti, come granulociti neutrofili, monociti e linfociti, e la presenza di altre cellule nucleate, tra cui cellule non classificabili, eritrociti nucleati e mastociti.

GRANULOCITI NEUTROFILI BANDATI – "LEFT SHIFT"

Con “left shift” o “spostamento a sinistra” si intende un aumento dei granulociti neutrofili non segmentati (ovvero immaturi) a livello ematico. Le forme più comunemente riscontrate sono i granulociti neutrofili bandati; in caso di gravi stimoli infiammatori è possibile inoltre trovare alcuni elementi di stadi  maturativi più precoci (es. metamielociti, mielociti).

Il left shift viene classificato come:

• Rigenerativo: quando il numero di granulociti neutrofili immaturi è inferiore a quello dei segmentati, ed è solitamente associato a neutrofilia.
• Degenerativo: quando il numero di granulociti neutrofili immaturi è superiore a quello dei segmentati; in questo caso è più comune riscontrare neutropenia o un numero di granulociti neutrofili all’interno dell’intervallo di riferimento. Tali aspetti ematologici sono solitamente associati a quadri infiammatori più gravi e a prognosi peggiori.

 Figura 1. Sangue periferico, gatto (40x): presenza di granulociti neutrofili bandati.

L’esclusiva presenza di granulociti iposegmentati allo striscio periferico può essere riscontrata in corso di anomalia di Pelger-Huet, ovvero una rara condizione ereditaria caratterizzata da una mancata maturazione nucleare con conseguente iposegmentazione dei granulociti neutrofili, eosinofili e basofili.

Questa anomalia viene segnalata prevalentemente nella specie canina, nelle razze Pastore Australiano, Samoyedo, Basenji, Cocker Spaniel, Border collie, Foxhound, Australian Cattle Dog, Boston terrier, Pastore Tedesco.

I soggetti che presentano questa anomalia in eterozigosi risultano asintomatici (ovvero in assenza di una maggior suscettibilità alle infezioni), in quanto i granulociti neutrofili non presentano alterazioni funzionali. Il riscontro di tale anomalia in genere è un reperto di laboratorio occasionale privo di significato clinico.

Vi sono infine condizioni acquisite (pseudo Pelger-Huet) in cui la maggior parte dei granulociti appare iposegmentata secondariamente a sindrome mielodisplastica, a somministrazione di farmaci che alterino la granulopoiesi, o in corso di gravi left shift degenerativi.

Figura 2. Sangue periferico, cane Pastore Australiano (40x): granulociti neutrofili con iposegmentazione nucleare (anomalia di Pelger-Huet).

GRANULOCITI NEUTROFILI CON IPERSEGMENTAZIONE NUCLEARE - "RIGHT SHIFT"

Con “right shift” o “spostamento a destra” si intende la presenza di una netta prevalenza di granulociti neutrofili ipersegmentati (ovvero con più di 5 lobi nucleari, nel cane e nel gatto).

Tali aspetti ematologici sono correlati a una loro maggior permeanza in circolo che li porta ad “invecchiare” a livello di sangue periferico, e sono correlati a trattamento con glucocorticoidi, iperadrenocorticismo, patologie infiammatorie croniche, processi mielodisplastici o leucemie mieloidi.

Figura 3. Sangue periferico, cavallo (40x). Ipersegmentazione dei granulociti neutrofili in corso di patologia epatica.

GRANULOCITI NEUTROFILI TOSSICI

Il termine “tossicità”, coniato in Medicina umana perché riscontrato per la prima volta in pazienti con endotossemia e sepsi ad opera di batteri Gram negativi, indica la presenza di alterazioni microscopiche a carico dei granulociti neutrofili circolanti, come conseguenza di anomalie strutturali che si sviluppano a livello midollare (o in differenti siti di ematopoiesi extra-midollare) prima che i granulociti neutrofili vengano rilasciati in circolo.

Questi difetti di maturazione sono conseguenti a una granulopoiesi accelerata, ovvero a maggiori produzione e riduzione del tempo di maturazione in seguito a una richiesta da parte dell’organismo.

I diversi segni di tossicità che si possono osservare a livello di striscio ematico (con colorazione di Romanowsky) possono interessare prevalentemente il citoplasma, e di seguito vengono riportati in ordine crescente di gravità:

BASOFILIA CITOPLASMATICA: colorazione del citoplasma più azzurro-bluastro per ritenzione o persistenza del reticolo endoplasmatico rugoso (RER) e di poliribosomi, che non dovrebbero essere presenti nei granulociti neutrofili maturi. Se questa alterazione è presente solo nei granulociti neutrofili bandati e non nei segmentati, non è da interpretarsi come segno di tossicità ma dipende dall’immaturità della cellula stessa.

Figura 4. Sangue periferico, cane (100x): granulociti neutrofili bandati e un segmentato con aumentata basofilia citoplasmatica.

CORPI DI DOHLE: inclusioni citoplasmatiche irregolari, rotondeggianti, angolari, di colazione bluastra di circa 0.5-2 um di diametro, dati da aggregati lamellari ritenuti del RER. Nel gatto, a differenza del cane, possono non essere indicativi di tossicità, se presenti come singola alterazione.

Figura 5. Sangue periferico, cane (100x): granulocita neutrofilo con corpi di Dohle (inclusioni citoplasmatiche bluastre).

VACUOLIZZAZIONI CITOPLASMATICHE: aree irregolari non delimitate da membrana che conferiscono un aspetto schiumoso al citoplasma, date dalla dispersione degli organelli e dalla degranulazione dei lisosomi a livello citoplasmatico per un danno alla membrana cellulare.

Figura 6. Sangue periferico, cane (100x): granulociti neutrofili con citoplasma schiumoso.

ASINCRONIA MATURATIVA – SEGNI DI DISPLASIA: presenza di alterazioni asincrone all’interno della stessa cellula date da difetti della granulopoiesi. Come esempi si possono trovare asincronia tra citoplasma maturo e cromatina nucleare immatura, nuclei ad anello, oppure granulociti neutrofili giganti che vengono rilasciati troppo rapidamente dal midollo osseo, saltando una divisione cellulare, e perciò appaiono di dimensioni maggiori rispetto a un neutrofilo normale: sono più frequenti da osservare nel gatto, riportati anche in corso di discrasia del barboncino, infezione da FeLV e trattamento con chemioterapici.

Figura 7.  Sangue periferico, gatto (100x). A sinistra: gigantismo cellulare (freccia rossa). A destra: nucleo ad anello.

GRANULI PRIMARI: persistenza nei granulociti neutrofili maturi o bandati di fini granulazioni magenta che solitamente si osservano solo nei promielociti. È un reperto molto raro negli animali domestici.

Queste alterazioni ematologiche sono più comunemente associate a flogosi sistemiche, più raramente localizzate, prevaletemene ad eziologia batterica, ma non esclusive: sono segnalate anche in corso di patologie virali (es. parvovirosi e virus delle prime vie respiratorie nel gatto), anemia emolitica immunomediata e coagulazione intravasale disseminata nel cane, e alcuni disturbi metabolici (es. insufficienza renale acuta, chetoacidosi diabetica e lipidosi, specialmente nel gatto).

In queste condizioni, i segni di tossicità risultano solitamente meno marcati rispetto a quelli dati da un processo settico grave e acuto.

Cani con gravi segni di tossicità neutrofilica, soprattutto se in associazione a neutropenia, hanno un tempo di ospedalizzazione e un tasso di mortalità superiori, mentre la risoluzione della tossicità in seguito a trattamento, viene interpretato come un fattore prognostico positivo.

Nel gatto, invece, i segni di tossicità sono associati a un maggior tempo di ospedalizzazione come nel cane, ma non hanno un valore prognostico negativo.

Infine, è importante ricordare che alcune alterazioni citoplasmatiche dei granulociti neutrofili possono avvenire in corso di ritardato allestimento, prevalentemente per il contatto prolungato con l’EDTA, sottoforma di punteggiature basofilie e vacuolizzazioni a limiti netti citoplasmatiche che possono mimare le alterazioni morfologiche da tossicità sopra descritte.

MONOCITI ATTIVATI

Sono monociti che appaiono con citoplasma di aspetto più schiumoso o di colore intensamente basofilo, e sono più frequentemente associati a monocitosi. La loro presenza può essere correlata a processi infiammatori acuti o cronici, infettivi (es. batterici come Anaplasma spp, Ehrlichia canis, protozoari come Bebesia spp e Leishmania spp, o micotici) e non infettivi (es. disordini immunomediati, necrosi).

Gravi alterazioni morfologiche a carico dei monociti tali da conferire un aspetto “macrofagico” sono riportate in corso di gravi condizioni flogistiche, necrosi, disordini neoplastici di natura istiocitaria o di altra origine (es. linfoma). I pazienti che riportano tali aspetti ematologici tendono ad avere un outcome peggiore, soprattutto se associati a neoplasia.

Figura 8. Striscio ematico, cane (100x). Presenza di monociti attivati, in presenza di infezione da Babesia canis.

LINFOCITI ATTIVATI

Presenza di rari linfociti di medie-grandi dimensioni, solitamente con citoplasma intensamente basofilo e di maggior ampiezza, con possibile evidenza di alone chiaro perinucleare (apparato di Golgi) e alterazioni nucleari, come indentature e forme bizzarre, o nucleoli evidenti. Possono essere associati a svariati quadri infiammatori, più comuni in soggetti giovani in quanto sottoposti a nuovi stimoli antigenici continui. Il loro aumento, quindi, non è specifico di un particolare stato patologico. Importante però tenere in considerazione il loro numero: se in aumento e all’interno di un contesto clinico, non è possibile escludere del tutto un disordine linfoproliferativo.

Figura 9. Striscio ematico, cane giovane. Linfocita reattivo.

LINFOCITI GRANULARI

Presenza di linfociti di piccole-medie dimensioni con fini granulazioni rosate intra-citoplasmatiche. Anche in questo caso, un numero ridotto non è indicativo di un particolare processo patologico. Nella specie canina, in caso di linfocitosi prevalentemente rappresentata da linfociti granulari, considerare una proliferazione di linfociti T citotossici, di più comune riscontro in corso di ehrlichiosi cronica o leucemia linfocitica cronica (CD8+ CD4-). Nel gatto, il linfoma dei linfociti granulari (large granular lymphocyte – LGL) può avere un’infiltrazione ematica, ma solitamente tali cellule hanno uno spiccato pleomorfismo (es. dimensioni maggiori, granulazioni irregolari e più voluminose).

Figura 10. Sinistra: striscio ematico, cane: presenza di numerosi linfociti granulari: leucemia linfocitica cronica. Destra: striscio ematico, gatto: presenza di linfociti granulari atipici con granulazioni magenta voluminose: infiltrazione ematica di linfoma LGL.

CELLULE NON CLASSIFICABILI

Sono cellule circolanti delle quali non è possibile identificare la linea cellulare di appartenenza sulla sola base alle caratteristiche morfologiche.

La presenza di queste cellule può essere associata a condizioni non neoplastiche, come grave reattività dei linfociti o ematopoiesi accelerata conseguente a una maggior richiesta dell’organismo (es. perdita ematica con forte rigenerazione, flogosi acuta e grave), oppure neoplastiche, come leucemia acuta, infiltrazione ematica di linfoma o spillover di neoplasia solida non linfoide.

Se in numero ridotto, è consigliato un iniziale monitoraggio ematologico, ma se il numero di tali elementi cellulari risultasse consistente, l’immunofenotipizzazione mediante citometria a flusso su sangue periferico, l’esame citologico del midollo osseo e/o l’identificazione di masse/alterazioni d’organo per successiva indagine citologica possono essere di aiuto nell’identificarne l’origine cellulare.

Figura 11. Striscio ematico. Esempi di cellule non classificabili.

ERITROCITI NUCLEATI

La presenza di precursori della linea eritroide circolanti viene definita rubricitosi o normoblastemia. Tali termini non sono specifici di un particolare stadio maturativo, ma solitamente sono associati alla presenza di metarubriciti. In condizioni di normalità, è possibile riscontrarne rari (circa 1 su 100 cellule nucleate contate) nel cane e nel gatto.

La normoblastemia si divide in:

• Appropriata: se gli eritrociti nucleati sono presenti con contestuale rigenerazione (ovvero con reticolocitosi) rilasciati in seguito ad evento emolitico o emorragico acuto.
• Inappropriata: se gli eritrociti nucleati sono presenti in corso di anemia non rigenerativa o in assenza di anemia. Tali aspetti ematologici sono correlati a una perdita di controllo del rilascio di queste forme immature da parte del midollo osseo o da differenti organi ematopoietici, come la milza: ciò può accadere se sono presenti alterazioni funzionali del parenchima splenico (es. disordini neoplastici, splenectomia) o danni al midollo osseo (es. alterazioni della barriera emato-midollare in corso di processi infiammatori acuti e gravi, endotossemia o colpo di calore, disordini neoplastici, somministrazione di farmaci chemioterapici, disordini congeniti).

Si ricorda, infine, che la maggior parte degli analizzatori per l’ematologia non sono in grado di distinguere gli eritrociti nucleati dai leucociti, e pertanto la valutazione dello striscio ematico risulta fondamentale al fine di correggere la conta leucocitaria differenziale.

Figura 12. Striscio ematico, gatto con sindrome mielodisplastica  (100x): eritrociti nucleati in assenza di rigenerazione.

MASTOCITI

La presenza di mastociti a livello di sangue periferico viene definita mastocitemia ed è primariamente associata a disordini di natura neoplastica come mastocitoma cutaneo, sottocutaneo o viscerale.

Se nel gatto la presenza di mastociti circolanti è da ricondurre sempre alla presenza di un mastocitoma, nel cane, se in numero ridotto, possono essere associati a cause non-neoplastiche come quadri infiammatori acuti (es. enterite, peritonite, pancreatite) o reazioni di natura allergica.

Figura 13. Striscio ematico, gatto (100x): mastocitemia

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Giulia Mangiagalli, Med. Vet.,  EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Esperto in Patologia Clinica di MYLAV 

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV