Alla valutazione dello striscio ematico è possibile riscontrare diverse alterazioni morfologiche a carico degli eritrociti sia in corso di stati patologici più o meno significativi che in corso di artefatti.

Figura 1. Marcata poichilocitosi in uno striscio ematico (eritrociti di forme diverse).

Vediamo nel dettaglio le diverse alterazioni che possiamo riscontrare allo striscio ematico e facciamo chiarezza su cosa sia più o meno rilevante se segnalato nel referto ematologico:

• ANISOCITOSI: presenza di eritrociti di dimensioni differenti. Da un punto di vista di lettura strumentale, è possibile ricondurla a un aumentato RDW.
  
  Tale alterazione è presente in corso di:
  • Anemia rigenerativa (emolisi vs emorragia): la presenza di reticolociti che sono più grandi rispetto agli eritrociti maturi porta a una disomogeneità di dimensione.
  • Diseritropoiesi: anomalie a carico dell’eritropoiesi portano il midollo osseo a produrre eritrociti di dimensioni differenti (es. infezione da FeLV, disordini immunomediati a carico dei precursori ematopoietici, fattori carenziali).

Figura 2. Striscio ematico, cane. Diseritropoiesi: marcata anisocitosi.

• POICHILOCITOSI: presenza di eritrociti di forme diverse. Di seguito vedremo nel dettaglio le differenti forme e possibili cause associate.
  
  
• POLICROMASIA: presenza di policromatofili (reticolociti) allo striscio ematico riscontrabile in corso di anemie rigenerative (emolisi vs emorragia).

Figura 3. Striscio ematico, cane. Anemia emolitica immunomediata: presenza di policromatofili (frecce rosse), indicativi di rigenerazione.

• IPOCROMASIA: aumentato pallore centrale degli eritrociti che gli conferisce un aspetto “più pallido” conseguente a un ridotto contenuto emoglobinico: tali eritrociti vengono definiti LEPTOCITI.
  
  Da un punto di vista di lettura strumentale, è possibile ricondurlo a riduzioni di MCH e MCHC. Tale alterazione può essere presente in corso di:
  • Anemia rigenerativa (emolisi vs emorragia): la presenza di reticolociti che sono più pallidi (con minor emoglobina) rispetto agli eritrociti maturi porta a questa alterazione.
  • Anemia da carenza di ferro (es. perdite ematiche croniche esterne), solitamente in associazione a marcata poichilocitosi.

Figura 4. Striscio ematico, cane. Anemia da carenza di ferro per infestazione massiva di ascaridi: si noti un aumentato pallore degli eritrociti, oltre che a una marcata poichilocitosi.

Gli eritrociti possono presentare inoltre differenti disposizioni sul vetrino, ovvero:

• AGGLUTINAZIONE: gli eritrociti si “raggruppano” tra loro per legami anticorpali in corso di anemia emolitica immunomediata, e più raramente come reazione in vitro a contatto con l’EDTA (rari casi segnalati nella specie felina - Schaefer DMW et al., 2019).
  
  
• ROULEAUX: disposizione degli eritrociti “impilati” per contestuale iperprotidemia/iperglobulinemia o per aumento delle proteine di fase acuta in corso di stati infiammatori.

Figura 5. Foto sinistra: Striscio ematico, cane. Anemia emolitica immunomediata: presenza di agglutinazione. Foto destra: Striscio ematico, gatto. Iperprotidemia: presenza di rouleaux.

Le alterazioni morfologiche a carico della linea eritroide possono essere causate da differenti meccanismi patologici come ad esempio immunomediati, da frammentazione per traumi meccanici, alterazioni del metabolismo lipidico, fattori carenziali, stress ossidativo etc.

Di seguito, riportiamo nel dettaglio le alterazioni eritrocitarie più rilevanti che possano aiutarci nell’indentificare uno stato patologico.

ACANTOCITI

Eritrociti con protrusioni irregolari e smusse riscontrabili in corso di diverse condizioni patologiche (Warry E et al., 2013) e frequentemente associati a ulteriori alterazioni eritrocitarie.

Per riassumere, possono essere evidenziati in corso di:

• Alterato rapporto tra colesterolo e fosfolipidi della membrana eritrocitaria (eccesso di colesterolo). È possibile riscontrarli in corso di patologie epatiche severe e malattie metaboliche che possono causare ipercolesterolemia e una riduzione di colesterolo HDL (es. sindrome nefrosica, ipotiroidismo).
• Frammentazione da trauma meccanico come in corso di neoplasia (es emangiosarcoma), coagulopatia intravasale disseminata, glomerulonefrite o per aumentata fragilità eritrocitaria (es. anemia da carenza di ferro). È possibile contestualmente osservare schistociti e cheratociti (vedi dopo).

Figura 6. Striscio ematico, cane. Emangiosarcoma splenico: presenza di acantociti (frecce rosse)

SFEROCITI

Eritrociti di forma sferica e di ridotte dimensioni privi del pallore centrale. Possono essere evidenziati facilmente nel cane, mentre nel gatto è improbabile riconoscerli in quanto i suoi eritrociti sono già fisiologicamente privi del pallore centrale e appaiono di aspetto “compatto”.

La presenza di numerosi sferociti allo striscio ematico è fortemente indicativa di anemia emolitica immunomediata, mentre se presenti in numero più ridotto è importante considerare anche ulteriori stati emolitici quali frammentazione eritrocitaria/microangiopatie come in corso di torsione splenica (Beeston D et al., 2024), ipofosfatemia e in corso di avvelenamento da serpenti e insetti (Nair R et al., 2019).

Figura 7. Striscio ematico, cane. Anemia emolitica immunomediata: presenza di numerosi sferociti (frecce rosse), oltre a anisocitosi e policromasia.

ECCENTROCITI

Eritrociti che presentano l’emoglobina concentrata a un lato della cellula tale da portare al collabimento delle superfici di membrana nel lato opposto. E' spesso associata alla presenza di CORPI DI HEINZ, ovvero formazioni tondeggianti sulla superficie eritrocitaria (o liberi sul fondo) rappresentati da emoglobina ossidata.

Questa alterazione è indicativa di danno ossidativo che può avvenire in seguito ad esposizione a sostanze ossidanti (es. aglio, cipolla, zinco, acetaminofene, propofol), in corso di malattie metaboliche/ormonali (ipertiroidismo, chetoacidosi diabetica) e neoplastiche (linfoma).

Figura 8. Strisci ematici, cane. Anemia emolitica da stress ossidativo: presenza di corpi di Heinz (frecce rosse) ed eccentrociti (frecce verdi).

GHOST CELLS

Sono “fantasmi” degli eritrociti come esito di un processo emolitico intra-vascolare, costituiti quindi dalla membrana e svuotati del loro contenuto normale emoglobinico, appaiono pertanto vuoti ed incolori. La lisi eritrocitaria può essere correlata a differenti condizioni come processi immunomediati, da danno ossidativo, ipofosfatemia, avvelenamenti etc.

Figura 9. Striscio ematico, gatto. Anemia emolitica immunomediata: presenza di numerose ghost cells (frecce rosse).

SCHISTOCITI

Frammenti di eritrociti di dimensioni e forme irregolari formatisi per la frammentazione nel circolo ematico, quindi in corso di danno meccanico in corso di anemia microangiopatica (es. vasculiti, endocarditi, emangiosarcoma, coagulopatia intravasale disseminata etc.) o per aumentata fragilità eritrocitaria (es. anemia da carenza di ferro). Sono frequentemente associati ad altre alterazioni sopra citate quali acantociti, sferociti e cheratociti.

Figura 10. Striscio ematico, cane. Anemia emolitica da frammentazione in corso di endocardite: presenza di poichilocitosi con occasionali schistociti (frecce rosse).

CHERATOCITI

Eritrociti con piccola vescicola polare che, in caso di rottura, porta alla formazione di due protrusioni regolari dallo stesso lato della cellula.

Se presenti in numero ridotto, soprattutto nella specie felina, non sono considerati clinicamente rilevanti, ma, se in numero significativo e in associazioni ad ulteriori alterazioni morfologiche, possono essere ricondotti a:

• Frammentazione da danno meccanico o aumentata fragilità eritrocitaria (in associazione a schistociti e acantociti)
• Stress ossidativo (in associazione ad eccentrociti e corpi di Heinz)
• Epatopatie, soprattutto nella specie felina in corso di lipidosi. Sempre in corso di questa malattia, è possibile riscontrare anche la presenza di ELLIPTOCITI, ovvero eritrociti di forma allungata/a sigaro, segnalati anche in corso di mielofibrosi.

Figura 11. Striscio ematico, gatto. Lipidosi epatica: presenza di poichilocitosi, tra cui cheratociti (frecce rosse).

Figura 12. Striscio ematico, gatto. Mielofibrosi: presenza di poichilocitosi, tra cui elliptociti (frecce rosse).

Vi sono ulteriori alterazioni eritrocitarie ma sicuramente meno importanti e degne di nota rispetto a quelle precedentemente descritte. Alcune possono essere correlate a stati patologici, ma più comunemente associate ad artefatti conseguenti ad una asciugatura lenta dello striscio ematico, a un suo ritardato allestimento, o a un eccesso di EDTA rispetto alla quantità di sangue raccolta nella provetta.

Tra le alterazioni comunemente riscontrate troviamo ECHINOCITI, CODOCITI E STOMATOCITI.

Figura 13. Da sinistra verso destra: echinociti, stomatociti e codociti.

Riferimenti bibliografici:

• Beeston D et al. Spherocytosis as an indicator of fragmentation injury in dogs with splenic torsion. JAVMA. 2024

• Nair R et al. Hemolytic anemia, spherocytosis, and thrombocytopenia associated with honey bee envenomation in a dog. Vet Clin Pathol. 2019;48:620–623.
• Schaefer DMW et al. Anticoagulant-dependent in vitro hemagglutination in a cat. Vet Clin Pathol 38/2 (2009)
• Stockham SL, Scott MA. Chapter 3: erythrocytes. In: Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology. p.173-174. 2024
• Warry E et al. Disease distribution in canine patients with acanthocytosis: 123 cases. Vet Clin Pathol 42/4: 465–470. 2013.
• https://eclinpath.com/hematology/morphologic-features/red-blood-cells/poikilocytosis/

Giulia Mangiagalli, Med. Vet.,  EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Esperto in Patologia Clinica di MYLAV 

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV