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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

LA RADIOLOGIA NELLA DIAGNOSI DELLE TORSIONI DEI VISCERI ADDOMINALI: GILIOLA SPATTINI CI SPIEGA COME SFRUTTARLA AL MASSIMO

Numerosi visceri addominali possono subire una torsione completa o parziale. La torsione gastrica e splenica sono le più comuni, ma meno frequentemente si possono diagnosticare anche volvoli mesenterici, torsione del colon, della vescica, di un lobo epatico o degli organi genitali.

In tutti questi casi la sintomatologia è spesso grave e caratterizzata da addome acuto. Sono frequenti complicanze gravi quali sepsi, SIRS, DIC, versamento cavitario emorragico, settico o biliare. Se non trattate rapidamente, le torsioni possono avere esiti drammatici e potenzialmente fatali per il paziente. Per questo motivo una diagnosi precoce è fondamentale e la diagnostica per immagini è sicuramente lo strumento più utile a tale scopo.

In un recente Didactics di Mylav, Giliola Spattini (Dipl. ECVDI, PhD) ha mostrato alcuni esempi in cui un esame radiografico completo (tre proiezioni con buon posizionamento), spesso corredato da una ecografia addominale e quando necessario da una tomografia computerizzata, si è arrivati ad una diagnosi accurata che ha permesso un trattamento repentino. Ve ne mostriamo alcuni estratti:

Il primo caso mostrava un caso di torsione di milza con un tipico aspetto enfisematoso.

Una esaustiva pubblicazione con più di 100 pazienti presentati per torsione splenica, il 70% dei casi presentava splenomegalia, mentre nel 30% dei casi un versamento addominale impediva di apprezzare l’aumento delle dimensioni spleniche. Solo nel  4% delle torsioni spleniche la milza accumula gas al suo interno (in genere per effetto di necrosi e proliferazione di batteri anaerobi quali i Clostridi), assumendo quindi un aspetto simil “vescicolare” che ricorda le spugne naturali. Il pattern radiografico è caratteristico e la diagnosi differenziale principale è una splenite enfisematosa.

Un importante ausilio nella diagnosi di torsione d’organo è la valutazione del flusso vascolare tramite Doppler. In genere nella maggior parte delle torsioni, l’aumentata resistenza periferica del tessuto torto, blocca il flusso venoso, ma in pochi casi anche il flusso arterioso viene completamente impedito. Questo è il motivo della splenomegalia a seguito della torsione: persiste, anche se ridotto, il flusso arterioso che non può però defluire mediante il deflusso venoso e l’organo diventa congesto.

Con la tomografia è invece caratteristico il segno di “whirling”, ovvero l’identificazione del peduncolo splenico che si attorciglia su se stesso. Al centro della torsione, in genere nelle immagini pre e post contrasto, si può identificare un segnale iperattenuante caratteristico, come riportato dalla letteratura.

Nei casi di torsione splenica, la presenza di versamento settico alla presentazione, di emorragia intraoperatoria conseguente alla rottura dell’organo e di distress respiratorio al risveglio dalla chirurgia, sono riconosciuti fattori prognostici negativi.

Figura 1. Aspetto radiografico di una torsione splenica.

L’aspetto ecografico della torsione splenica più caratteristico è stato mostrato nel secondo caso: questo riscontro viene definito “lacy pattern” o a merletto-uncinetto, in quanto, su un parenchima splenico congesto e quindi quasi anecogeno, si identifica con un contrasto aumentato, la trama connettivale dell’organo. La presenza di una area triangolare fortemente iperecogena a livello dell’ilo è un altro elemento riportato come caratteristico delle torsioni.

Figura 2. Classico aspetto trinagolare ecografico dell'ilo splenico in corso di torsione della milza.

 

Una milza splenomegalica ed ipoecogena circondata da mesentere iperecogeno, se non torta, in genere è affetta da gravi fenomeni trombotici gravi. Raramente un aspetto simile si vede in alcune forme leucemiche ma in questo caso la vascolarizzazione è mantenuta. Nei casi in cui la torsione splenica è solo parziale, si ha invece principalmente un “effetto massa” che può mimare la presenza di una neoplasia splenica focale.

Il terzo caso presentato mostrava un paziente con segni clinico-patologici di peritonite e sepsi, con una conseguente coagulopatia da consumo (DIC). Ecograficamente era presente una splenomegalia ma il parenchima non era ipoecogeno e non aveva le classiche alterazioni della torsione splenica.

Diverse anse intestinali erano prive di peristalsi all’esame ecografico e la parete non aveva più una buona distinzione dei diversi strati. Era presente anche un modico versamento e una marcata reazione peritoneale. La radiografia addominale mostrava un chiaro “whirl (tornado) sign”, con alcune anse sentinella che erano disposte a “vortice”, molto caratteristiche in questa condizione. Il volvolo intestinale è la torsione del mesentere che causa molto velocemente la necrosi delle anse intestinali interessate.

Figura 3. Aspetto radiografico di un volvolo dell'intestino tenue/mesentere.

 

 

Il quarto caso mostrava una torsione focale del colon. I segni caratteristici sono: dislocazione della porzione del colon che si torce, quindi non è più possibile seguire il normale andamento di questo tratto intestinale nelle radiografie.

La porzione torta ha un diametro molto superiore al normale diametro delle anse del piccolo intestino dilatate da gas. L’andamento della porzione torta è spesso a “coccinella” o a vortice e non ricorda le anse sentinella tipiche della occlusione del piccolo intestino, che sono invece disposte a canne d’organo.

In questi casi la CT è in grado di fornire una chiara indicazione dei danni vascolari e del tratto interessato, mentre l’ecografia tende ad avere un potere diagnostico ridotto a causa dell’enorme quantità di aria intrappolata nel colon. Riesce tuttavia ad individuare la peritonite e la gravità della situazione addominale.

Figura 4. Aspetto radiografico di una torsione del colon. 

 

Il quinto ed ultimo caso presentato si riferiva ad un gatto con torsione uterina: un corno uterino appariva sovradisteso da liquido mentre il collaterale era completamente vuoto. Era anche presente la dislocazione del corno torto che si trovava ventralmente alla vescica. Questa patologia colpisce principalmente animali gravidi o che abbiano raccolte uterine o neoplasie o polipi endoluminali. 

Figura 5. Aspetto radiografico della torsione uterina in un gatto.

 

L’evento integrale è visibile cliccando l'immagine qui di seguito:

 

 

 

 

Giliola Spattini, Med. Vet., PhD, EBVS European Specialist in Veterinary Diagnostic Imaging (Dipl. ECVDI) 

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS European Specialist in Veterinary Clinical Pathology (Dipl. ECVCP); Direttore Scientifico di MYLAV

 

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