Alcuni mesi fa sono state pubblicate le linee guida ISCAID (International Society for Companion Animal Infectious Diseases) sulla terapia antimicrobica della piodermite canina.

Queste hanno l’obiettivo di migliorare l’identificazione e il trattamento delle infezioni batteriche cutanee e promuovere un uso responsabile degli antibiotici.

Il principio fondamentale è che non tutte le piodermiti richiedono antibiotici sistemici: la terapia deve essere scelta in funzione della profondità dell’infezione.

Le piodermiti di superficie e superficiali devono essere trattate principalmente con terapia topica, mentre gli antimicrobici sistemici devono essere riservati alle piodermiti profonde ed ai casi di piodermite superficiale nei quali il trattamento topico non è efficace o non è praticabile.

Questo approccio è importante anche per limitare la selezione di resistenze: la cute è facilmente accessibile ai trattamenti locali e rappresenta, quindi, un distretto nel quale è possibile ridurre considerevolmente l’uso degli antimicrobici sistemici.

Tipi di piodermite: di superficie, superficiale, profonda

La piodermite viene distinta soprattutto in base alla profondità dell’infezione rispetto ad epidermide, derma e sottocute.

• Le piodermiti di superficie comprendono condizioni come la dermatite piotraumatica (“hot spot”), l’intertrigine (dermatite delle pliche cutanee) e la sovracrescita batterica (“bacterial overgrowth syndrome”).
  Clinicamente si manifestano con eritema, alopecia, essudazione, prurito e cattivo odore.
  In queste forme i microrganismi sono facilmente aggredibili, e la terapia antisettica topica è sufficiente nella maggior parte dei casi.

• Le piodermiti superficiali comprendono: follicolite batterica superficiale, impetigine, piodermite superficiale esfoliativa e piodermite mucocutanea.
  Si manifestano con papule, pustole, alopecia multifocale (FOTO 1), collaretti epidermici, croste, eritema ed erosioni.
  Anche in queste condizioni la terapia topica rappresenta la prima scelta; la terapia sistemica è da evitare e da destinare esclusivamente ai casi in cui non sia possibile effettuare la terapia topica, o dove questa non sia risultata efficace.

• Le piodermiti profonde interessano il derma e, talvolta, il tessuto sottocutaneo.
  Possono manifestarsi come foruncolosi, cellulite diffusa, follicolite e foruncolosi piotraumatica, dermatite acrale da leccamento, noduli interdigitali, piodermite dei calli d’appoggio, acne del mento e foruncolosi post-grooming.
  Le lesioni che caratterizzano la piodermite profonda sono croste e bolle emorragiche, foruncoli, noduli, ulcere, tragitti fistolosi e placche.
  Sono potenzialmente più gravi perché l’infezione è vicina ai vasi sanguigni e può quindi diffondersi per via ematogena fino a provocare, nei casi più severi, setticemia, pertanto in questi casi il trattamento antimicrobico sistemico è d’obbligo.

La distinzione tra le diverse forme e profondità è quindi fondamentale per decidere se sia necessario un trattamento sistemico.

Figura 1. Alopecia multifocale in paziente con follicolite batterica.

Diagnosi

Per giungere alla diagnosi si deve iniziare con un esame dermatologico completo al fine di identificare correttamente le lesioni primarie e secondarie e stilare una lista di diagnosi differenziali.

Fondamentale inoltre è l’esame citologico, che deve essere eseguito prima di iniziare una terapia antimicrobica. Esso consente di verificare la presenza di batteri, identificarne la morfologia e valutare la risposta infiammatoria.

E’ citologicamente diagnostica di piodermite la presenza di: 
- batteri (coccoidi o bastoncellari) fagocitati da elementi infiammatori (granulociti neutrofili degenerati +/- istiociti-macrofagi), (FOTO 2)
- batteri in presenza di strie di materiale cromatinico ascrivibili a cellule infiammatorie rotte
- numerosi batteri anche in assenza di cellule infiammatorie (come avviene nella piodermite di superficie)

La diagnosi non deve limitarsi alla dimostrazione dell’infezione. È necessario cercare la causa primaria che ha favorito la proliferazione batterica.

Le recidive sono infatti spesso il risultato di una malattia sottostante non identificata o non adeguatamente controllata.

Cause predisponenti

La piodermite deve essere considerata generalmente una conseguenza di un’alterazione delle difese cutanee o di una malattia primaria.

Tra le possibili cause assumono particolare importanza le malattie allergiche, le malattie parassitarie e altre condizioni endocrino-metaboliche capaci di modificare la barriera cutanea o l’ambiente della cute.

Figura 2. Batteri coccacei fagocitati da granulociti neutrofili in corso di piodermite batterica.

Coltura e antibiogramma

La coltura batterica, associata al test di sensibilità antimicrobica (BC/AST), è fondamentale quando è necessaria una terapia sistemica.

Nelle piodermiti profonde la scelta dell’antimicrobico deve essere sempre guidata dai risultati microbiologici.

La coltura deve essere interpretata insieme alla citologia. La semplice presenza di uno stafilococco in un campione superficiale non dimostra necessariamente che quel microrganismo sia responsabile dell’infezione. È quindi importante prelevare materiale rappresentativo della lesione e confrontare il risultato della coltura con la morfologia batterica osservata citologicamente.

Per massimizzare la resa diagnostica, in corso di piodermite superficiale, occorre prelevare il materiale da destinare all’esame batteriologico dalle pustole integre, dal margine dei collaretti epidermici o dal materiale essudativo presente sotto le croste.

In corso di piodermite profonda, si può prelevare il materiale proveniente da foruncoli e tragitti fistolosi; idealmente occorre effettuare biopsie in sterilità ed esame batteriologico da tessuto.

Questo approccio permette di evitare trattamenti scorretti, di identificare il germe responsabile dell’infezione e di scegliere l’antimicrobico più appropriato, riducendo al tempo stesso la selezione di resistenze.

Terapia topica

La terapia antimicrobica topica è il trattamento di scelta per tutte le piodermiti di superficie e superficiali e dovrebbe essere utilizzata come trattamento aggiuntivo anche nelle piodermiti profonde che richiedano terapia sistemica.

Le linee guida privilegiano gli antisettici, in particolare la clorexidina, rispetto agli antibiotici topici.

La clorexidina 2-4% ha un’ampia attività antimicrobica e consente di trattare le lesioni senza ricorrere necessariamente a un antibiotico specifico.

Altri principi attivi antisettici risultati efficaci nel trattamento delle piodermiti sono il perossido di benzoile al 2,5% e l’ipoclorito di sodio.

L'applicazione corretta è fondamentale. Gli shampoo devono rimanere a contatto con la cute per circa dieci minuti prima del risciacquo.

La formulazione deve essere scelta in funzione della sede e dell’estensione delle lesioni, utilizzando shampoo, mousse, spray, gel o altre preparazioni secondo le necessità del paziente.

Piodermite di superficie

Nelle piodermiti di superficie la terapia sistemica deve essere evitata.

La localizzazione superficiale dell’infezione permette agli antisettici di raggiungere direttamente i microrganismi.
La componente infiammatoria e il prurito possono richiedere un trattamento specifico (ad esempio corticosteroidi o JAK inibitori). La risposta viene generalmente valutata entro 7-14 giorni, integrando l’esame clinico con la citologia. Se la causa predisponente non può essere completamente eliminata, la terapia antisettica può essere mantenuta anche a lungo termine.

Piodermite superficiale

Nella follicolite batterica superficiale, nell’impetigine e nella piodermite esfoliativa, la terapia topica deve essere utilizzata come trattamento iniziale.

La risposta deve essere rivalutata con esame clinico e citologico dopo 2-3 settimane.

Gli studi indicano che il miglioramento può comparire entro 1-2 settimane e che la maggior parte dei cani raggiunge la risoluzione delle lesioni entro 3-4 settimane. Se la terapia topica funziona, non è necessario aggiungere un antibiotico sistemico.

Non esistono evidenze che giustifichino la scelta della terapia sistemica al posto di quella topica nella follicolite superficiale.

L’uso dell’antibiotico sistemico deve essere considerato soltanto quando il trattamento topico non è efficace o non è praticabile. 

Anche in questi casi, il prurito e l’infiammazione possono essere gestiti con farmaci specifici.

Piodermite mucocutanea

La maggior parte delle piodermiti mucocutanee viene trattata localmente mediante gel, creme o pomate.

Nei casi con ulcerazioni estese, dolore o mancata risposta alla terapia topica, può essere presa in considerazione una terapia sistemica antimicrobica ed anti infiammatoria.

In questo caso, la scelta dell’antimicrobico deve essere basata sulla BC/AST, perché i microrganismi coinvolti possono essere diversi e presentare differenti profili di sensibilità.

Piodermite profonda

La piodermite profonda rappresenta la principale indicazione alla terapia antimicrobica sistemica.

L’infezione interessa il derma e può raggiungere il sottocute, causando dolore, grave infiammazione e, nei casi più severi, rischio di diffusione sistemica.

La terapia sistemica deve essere associata, quando possibile, alla terapia topica. Quest’ultima contribuisce a ridurre la carica batterica superficiale e favorisce la guarigione ma non sostituisce l’antimicrobico sistemico quando l’infezione è profonda.

In corso di piodermite profonda si associano spesso antiinfiammatori.

La durata iniziale raccomandata è generalmente di 3 settimane, dopo le quali il cane deve essere rivalutato. Se le lesioni stanno migliorando ma persistono segni cutanei di infezione e la citologia mostra ancora batteri intracellulari, il trattamento può essere prolungato di altre 2 settimane e nuovamente rivalutato.

Se invece le lesioni infettive sono clinicamente e citologicamente risolte, il farmaco sistemico deve essere sospeso.

Durata della terapia

Nelle piodermiti superficiali che necessitano di terapia sistemica il trattamento iniziale è generalmente di circa 2 settimane, mentre nelle forme profonde è di circa 3 settimane.

Successivamente, la decisione di proseguire o interrompere deve basarsi sulla risposta clinica e citologica.

Non è raccomandato prolungare automaticamente la terapia sistemica oltre la risoluzione dei segni clinici.

Anche la vecchia pratica di continuare l’antibiotico per una settimana dopo la guarigione non è supportata dalle evidenze.

La prevenzione delle recidive deve invece concentrarsi sulla causa primaria e, quando appropriato, sulla terapia topica preventiva.

Scelta degli antimicrobici sistemici

Le linee guida dividono gli antimicrobici sistemici in quattro gruppi sulla base dell’efficacia attesa, della sicurezza, dell’importanza nella medicina umana e del rischio di selezione delle resistenze.

I farmaci di prima scelta sono quelli che presentano una buona efficacia prevista contro la maggior parte degli stafilococchi meticillino-sensibili ed un rischio relativamente basso di effetti avversi.

Tra questi sono inclusi amoxicillina-acido clavulanico, cefalexina, cefadroxil e clindamicina.

Le linee guida riportano per l’amoxicillina-acido clavulanico una dose di 12,5 mg/kg per via orale ogni dodici ore.

Per cefalexina e cefadroxil viene indicata una dose di 22–25 mg/kg ogni dodici ore.

Per la clindamicina viene indicata una dose di 11 mg/kg ogni dodici ore, scelta per ottenere una risposta clinica più consistente rispetto alla dose inferiore utilizzata in alcuni studi.

La prescrizione deve comunque tenere conto del peso reale del cane, della corretta dose e dell’intervallo di somministrazione.

Gli intervalli regolari sono particolarmente importanti per gli antimicrobici tempo-dipendenti, come i beta-lattamici.

Le linee guida raccomandano inoltre, quando possibile, l’impiego dei farmaci autorizzati per l’uso nel cane, poiché il processo di autorizzazione include valutazioni di efficacia e sicurezza.

Terapia empirica

La terapia empirica sistemica deve essere considerata solo quando il rischio di resistenza è basso.

Quando è necessario iniziare il trattamento prima di avere i risultati della coltura, le linee guida limitano la scelta ai farmaci di prima scelta, cioè clindamicina, cefalexina, cefadroxil e amoxicillina-ac. clavulanico.

Un alto rischio di antibiotico-resistenza è da sospettare in un paziente che abbia avuto ricorrenti piodermiti e uso di antibiotici in precedenza, infezioni da MRS o presenza di bastoncelli o popolazione batterica mista in citologia; in questi casi, la terapia empirica non è consigliata.

Farmaci di seconda scelta

I farmaci di seconda scelta devono essere utilizzati quando quelli di prima scelta non sono adatti e, in linea generale, dopo aver ottenuto i risultati della BC/AST.

Tra questi rientrano le tetracicline, alcuni sulfamidici potenziati, la cefovecina e i fluorochinoloni.

Le tetracicline, quando utilizzate empiricamente, possono presentare una probabilità di resistenza elevata. I sulfamidici potenziati sono stati spostati dalla prima alla seconda scelta soprattutto a causa del rischio di gravi eventi avversi nei cani.

La cefovecina, pur essendo un’opzione utile in situazioni specifiche, è stata collocata nella seconda scelta perché è una cefalosporina di terza generazione e il suo impiego dovrebbe essere basato sulla sensibilità batterica. La formulazione iniettabile a lunga durata può rappresentare un vantaggio pratico in alcuni pazienti, ma questo vantaggio non deve sostituire la valutazione microbiologica.

I fluorochinoloni devono essere utilizzati con particolare prudenza perché il loro impiego può contribuire alla selezione di resistenze. Il loro utilizzo empirico non è quindi raccomandato quando esistono alternative più sicure ed efficaci.

Antimicrobici di riserva

L’uso sistemico dei farmaci appartenenti al gruppo degli antimicrobici di riserva (rifampicina, amikacina, gentamicina, cloramfenicolo) deve essere limitato soprattutto alle infezioni causate da stafilococchi multiresistenti, in particolare MRSP, quando non esistono alternative adeguate appartenenti alla prima o alla seconda scelta.

Il loro utilizzo richiede una valutazione molto più rigorosa: deve essere disponibile un risultato recente di coltura e sensibilità che dimostri che il microrganismo è sensibile al farmaco, deve essere valutato il rischio di effetti avversi e deve inoltre esistere una ragionevole probabilità che l’infezione possa essere risolta entro una durata di trattamento accettabile.

È altrettanto importante che la causa primaria della piodermite sia stata identificata e che esista un piano per la sua gestione a lungo termine.

Infine, il proprietario deve essere informato sulla complessità del trattamento e deve essere consapevole della necessità di una gestione prolungata. Se questi criteri non vengono rispettati, i potenziali danni associati all’uso di questi farmaci possono superare il beneficio temporaneo ottenuto nel cane.

Farmaci fortemente sconsigliati

Alcuni antimicrobici sono considerati fortemente sconsigliati nella piodermite canina. Tra questi rientrano farmaci di importanza critica nella medicina umana, come linezolid e vancomicina.

Il linezolid presenta, tra gli altri problemi, il rischio di mielosoppressione e la disponibilità limitata di criteri interpretativi specifici per gli isolati animali.

La vancomicina deve essere somministrata per via endovenosa lenta, richiede particolare attenzione al monitoraggio delle concentrazioni e presenta un rischio di nefrotossicità. Inoltre, il suo ruolo nella medicina umana rende particolarmente importante evitarne l’utilizzo non necessario.

Il motivo del forte sconsiglio non riguarda soltanto il singolo paziente. L’utilizzo di questi farmaci può selezionare resistenze nei batteri patogeni ma anche nella flora commensale del cane, con il potenziale rischio di trasmissione di batteri resistenti alle persone che vivono a stretto contatto con l’animale.

Piodermite da stafilococchi meticillino-resistenti

La presenza di uno stafilococco meticillino-resistente (MRS) non significa automaticamente che sia necessario utilizzare un farmaco sistemico particolarmente potente.

Anche in questo caso la profondità della piodermite rimane determinante.

Per le forme di superficie e superficiali sostenute da stafilococchi meticillino-resistenti, la terapia topica da sola rimane il trattamento di scelta. Gli antisettici e gli antibiotici topici che hanno dimostrato efficacia contro gli stafilococchi sono considerati potenzialmente efficaci anche nei confronti degli MRS.

Quando è necessaria una terapia sistemica, la scelta deve essere guidata dalla sensibilità in vitro. Alcuni ceppi di MRSP possono infatti rimanere sensibili a farmaci che normalmente appartengono ai gruppi di prima o seconda scelta. Solo nei casi realmente multiresistenti e privi di alternative possono diventare necessari i farmaci riservati.

La gestione degli MRS richiede inoltre attenzione al controllo delle infezioni sia da parte dei proprietari che nelle strutture medico veterinarie. I cani possono contaminare l’ambiente attraverso il pelo, i cheratinociti di sfaldamento e le secrezioni e possono continuare a essere portatori di MRSP anche dopo la guarigione clinica.

Prevenzione delle recidive

La prevenzione delle recidive richiede soprattutto la gestione della causa primaria.

Le linee guida sconsigliano cicli ripetuti di antibiotici sistemici, trattamenti a basse dosi e strategie intermittenti, perché non risolvono il problema predisponente e aumentano la pressione selettiva sulle popolazioni batteriche.

Nei cani con dermatite atopica ricorrente, il controllo dell’allergia deve essere prioritario rispetto alla ripetizione degli antimicrobici. Il trattamento della malattia allergica può contribuire a ridurre la predisposizione alle infezioni.

La terapia antisettica topica proattiva, per esempio con clorexidina al 2–4%, può essere utilizzata quotidianamente o alcune volte alla settimana nei soggetti predisposti. Tuttavia, le linee guida sottolineano che l’efficacia preventiva di questa strategia non è ancora dimostrata in modo definitivo.

Bibliografia

Loeffler A, Cain CL, Ferrer L, Nishifuji K, Varjonen K, Papich MG, et al.
Antimicrobial use guidelines for canine pyoderma by the International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID). 
Vet Dermatol. 2025; 36: 234–282

Dr.ssa Roberta Sartori
DVM EBVS® European Specialist in Veterinary Dermatology (dipl. ECVD),
Esperto MYLAV in Dermatologia