Le resistenze ai farmaci per il trattamento della leishmaniosi negli animali e nell’uomo, potrebbero diventare sempre più impattanti nella gestione clinica, così come lo sono diventate le resistenze antibiotiche per le infezioni batteriche. Mentre per le infezioni batteriche abbiamo a disposizione ancora numerosi principi attivi in diverse classi, per il trattamento della leishmaniosi disponiamo ad oggi di pochissimi principi attivi efficaci.

In un’ottica One Health sarà sempre più importante ottimizzare l’utilizzo dei farmaci antimicrobici ed attuare strategie terapeutiche mirate solo nei casi davvero necessari, riducendo le terapie in pazienti sieropositivi non malati o la durata eccessiva dei trattamenti nei soggetti infetti.

Infatti, negli anni scorsi il trattamento indiscriminato dei pazienti, anche se solo SIEROPOSITIVI, ha comportato il progressivo sviluppo di resistenze ai farmaci.

Recentemente è stato dimostrato che alcune varianti genetiche di Leishmania possono sviluppare la resistenza ai farmaci utilizzati in ambito veterinario (antimoniali, miltefosina e allopurinolo). Studi recenti, su campioni clinici, hanno dimostrato che questa resistenza è più comune di quanto si pensasse in precedenza.

Un nuovo test commerciale è ora disponibile in esclusiva Mylav per la ricerca e l'individuazione delle varianti genetiche resistenti.

Figura 1: alcuni meccanismi di resistenza innescati dai protozoi del Gen. Leishmania quando sottoposti a stress ambientali, immunitari e tossici 

Obiettivi del test LeishGenR^TM

Lo scopo del test è identificare mutazione presenti nel DNA dei protozoi del genere Leishmania (variazioni del numero di copie di alcuni geni), che sono associati alla resistenza agli antimoniali, miltefosina e allopurinolo.

Modalità di esecuzione del test LeishGenR^TM

Il test viene eseguito su DNA estratto da un campione biologico contenente protozoi del genere Leishmania.

Poiché per analizzare il DNA di tali patogeni è necessaria una quantità minima di protozoi, il test deve necessariamente essere eseguito su prelievi tissutali caratterizzati da un'elevata carica protozoaria, quali, ad esempio, campioni citologici linfonodali o sangue midollare. L'esecuzione del test su fluidi biologici come sangue e siero non è sempre possibile, in quanto la quantità di Leishmania può risultare insufficiente per un'analisi adeguata.

Per tali ragioni il test LeishGenR^TM deve essere sempre preceduto da una PCR real-time quantitativa per la ricerca di Leishmania. Qualora il quantitativo di DNA protozoario estratto dal campione risulti insufficiente, non è possibile procedere all'esecuzione del test LeishGenR^TM.

Figura 2: schema esemplificativo dell'esecuzione del test LeishGenR^TM. Il DNA di Leishmania viene estratto da un campione ricco in protozoi e sottoposto a normale PCR. In caso di positività e di abbondante concentrazione di DNA del parassita, sarà possibile eseguire ulteriori PCR per la ricerca degli specifici geni di resistenza e relativa quantificazione.

Interpretazione clinica ed ottimizzazione della terapia

La presenza di varianti mutate di protozoi può favorire la resistenza a uno o più dei tre farmaci anti-Leishmania: è possibile, pertanto, che il paziente non risponda adeguatamente ai protocolli di trattamento raccomandati o che manifesti recidive più precoci. La presenza di mutazioni non è di per sé automaticamente associata a una ridotta risposta terapeutica o a una prognosi sfavorevole; tuttavia, la loro identificazione riveste un ruolo cruciale. Le mutazioni indicano infatti che i protozoi presenti nel paziente sono geneticamente predisposti allo sviluppo di resistenza ai farmaci. Sebbene tale resistenza possa non manifestarsi sempre in vivo, la sua individuazione consente una valutazione più accurata del rischio di fallimento terapeutico e supporta scelte terapeutiche più mirate e tempestive, rendendo l’esecuzione dell’esame particolarmente rilevante nel percorso diagnostico e clinico del paziente.

La mancata risposta ad una terapia raccomandata correttamente condotta, inoltre può dipendere da almeno tre fattori principali: presenza di mutazioni di resistenza, presenza di malattie sistemiche concomitanti, risposta immunologica inadeguata del paziente

Esempio di utilizzo del test LeishGenR^TM

1. Paziente con prima diagnosi di leishmaniosi: il test è indicato per verificare la presenza di varianti già mutate e quindi potenzialmente più difficili da trattare. Sebbene la presenza di mutazioni di resistenza non precluda un trattamento con quel farmaco, è possibile utilizzare il risultato del test per scegliere il principio attivo più adatto, per monitorare il paziente nel tempo ed eventualmente avere un dato prognostico potenzialmente utile.
2. Paziente con recidiva/reinfezione o con inadeguata risposta terapeutica: il test LeishGenR^TM è fortemente indicato al fine di decidere se sia consigliabile un cambiamento del protocollo inizialmente adottato e di principio attivo. Basandosi anche sul risultato del test LeishGenR^TM alla diagnosi inziale, è anche possibile stabilire se la risposta inadeguata possa essere attribuibile allo sviluppo di resistenza oppure se vadano invece ricercate altre cause (ad esempio una malattia sistemica concomitante).

DOMANDE FREQUENTI

D: Allo stato attuale, tra i farmaci leishmanicidi quali sono quelli in cui si osserva più di frequente una resistenza?

R: La resistenza è più comune per allopurinolo ed antimoniali, meno frequente per la miltefosina

D: Il risultato prevede un valore numerico che se superiore ad un “valore soglia” significa la presenza di resistenza al farmaco. Il valore numerico si correla, se alto, ad un maggiore resistenza?

R: No, il valore non è correlato, attualmente, ad una maggiore resistenza, indica solo se è presente o meno.

D: Possono esserci cani clinicamente resistenti alla terapia, senza che ci sia una mutazione genetica?

R: Sì, è possibile che alcuni pazienti siano resistenti alla terapia farmacologica o che rispondano poco e male, senza che vi sia una mutazione. Questo potenzialmente – come già detto – può essere conseguente alla presenza di altre malattie concomitanti, o ad una risposta immunitaria inefficace contro la leishmaniosi, o ad altri tipi di fallimenti terapeutici non genetici.

D: Ci sono cani potenzialmente resistenti geneticamente a tutti e tre i farmaci?

R: Sì, ci sono potenzialmente pazienti che presentano una resistenza genetica a due o tre farmaci (allopurinolo, antimoniali, miltefosina)

D: Il test può essere richiesto anche in caso di terapia per la leishmaniosi per il paziente felino?

R: Sì, in qualsiasi animale infetto da Leishmania infantum, perché il test viene eseguito con il DNA del parassita.

D: Il vaccino può influire sul risultato di questi test genetici?

R: No, la somministrazione del vaccino nei mesi / anni precedente non influisce sul risultato del test genetico.

D: Ho un paziente che è resistente clinicamente alla terapia. In caso voglia / debba comunque usare il farmaco nei confronti del quale c’è resistenza, devo modificare il dosaggio e il tempo di somministrazione?

R: No, dosi e tempo di somministrazione non devono essere modificati anche se un paziente manifesta resistenza genetica. Tuttavia, la prima raccomandazione sarebbe quella di cambiare farmaco, se possibile.

 Il team di Mylav.